工伤死亡赔偿协议书是一份法律文件,用于规定因工作原因导致的员工死亡后,雇主或相关责任方对死者家属的赔偿事宜。以下是一个工伤死亡赔偿协议书的示例:
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工伤死亡赔偿协议书
甲方(用人单位):
[甲方全称]
[甲方地址]
[法定代表人姓名]
[联系电话]
乙方(死者家属):
[乙方姓名]
[身份证号码]
[与死者关系]
[联系地址]
鉴于:
1. [死者姓名](以下简称“死者”)于[事故发生日期]在[工作场所]因[事故原因]发生工伤事故,经抢救无效于[死亡日期]死亡。
2. [死者姓名]的家属[乙方姓名]受[死者姓名]供养的全体亲属委托,处理[死者姓名]死亡的相关善后事宜。
3. 依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规,甲乙双方在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议。
赔偿内容:
1. 甲方同意向乙方支付以下赔偿项目:
丧葬补助金:按照上一年职工月平均工资[具体月数]个月的标准计发;
一次性工亡补助金:标准为工亡职工本人工资[具体月数]个月的金额;
供养直系亲属抚恤金:具体金额根据供养亲属的情况确定。
2. 甲方一次性支付乙方上述赔偿项目共计人民币[具体金额]元(大写:[金额汉字大写])。
付款方式及期限:
1. 甲方应在本协议签订后[具体时间]内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。
2. 乙方应向甲方出具收款凭据,并确保所有供养亲属均同意上述付款方式。
违约责任:
1. 乙方收到款项后,应确保赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
2. 乙方及其近亲属在收到赔偿款项后,自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求。
其他条款:
1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
3. 本协议未尽事宜,甲乙双方可另行协商解决。
甲方(盖章):
[甲方代表签字]
[签订日期]
乙方(签字):
[乙方签字]
[签订日期]
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请注意,以上内容仅为示例,实际协议书中的条款应根据具体情况和当地法律法规进行调整。在签订正式协议前,建议咨询法律专业人士,确保协议的合法性和有效性。