工程验收申请表的格式通常包括以下要素：
标题：
明确标注“工程验收申请表”。
编号：
填写工程验收申请表的编号。
工程名称：
填写工程的具体名称。
施工单位：
填写负责施工的单位名称。
工程范围：
简要描述工程的范围或内容。
开工日期：
工程开工的日期。
申请日期：
提交验收申请的日期。
自检情况：
施工单位对工程进行自检的结果，包括是否合格、存在的问题及整改情况等。
监理单位意见：
监理单位对工程验收的意见，包括审查意见、专业监理工程师的签字等。
建设单位意见：
建设单位对工程验收的意见，包括项目负责人签字、施工员意见等。
设计单位意见：
设计单位对工程验收的意见。
勘察单位意见：
勘察单位对工程验收的意见。
验收人：
负责进行工程验收的人员姓名。
工程部总监意见：
工程部总监对工程验收的意见及签名。
附件：
包括自检汇报、试运行报告、验收方案、完工报告、第三方检测报告等相关证明材料。
其他需要说明的事项：
如有其他需要特别说明的情况，可在此部分填写。
```
工程验收申请表
编号：_________
工程名称：_________
施工单位：_________
工程范围：_________
开工日期：_________
申请日期：_________
自检情况：
1. 是否完成工程设计和合同约定的内容？
2. 施工安全自我评价：_________
3. 施工质量自我评价：_________
4. 工程养护期情况：_________
监理单位意见：
1. 审查意见：_________
2. 专业监理工程师签字：_________
建设单位意见：
1. 项目负责人签字：_________
2. 施工员意见：_________
设计单位意见：
1. 设计单位负责人签字：_________
勘察单位意见：
1. 勘察单位负责人签字：_________
验收人：_________
工程部总监：_________
日期：_________
附件：
1. 自检汇报
2. 试运行报告
3. 验收方案
4. 完工报告
5. 第三方检测报告
```
请注意，具体的格式和内容可能会根据不同的工程要求、地区和行业标准有所差异。在实际应用中，建议参照相关政府部门或行业协会发布的标准格式进行填写。