医疗机构病历管理规定最新版为 《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,该规定自2014年1月1日起施行,主要内容包括:
总则
目的:加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益。
适用范围:适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
病历定义:包括门(急)诊病历和住院病历,归档后形成病案。
病历形式:纸质病历和电子病历具有同等效力。
病历的建立
编号制度:医疗机构应建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
病历书写:医务人员应按照相关规范书写病历,确保内容真实、准确、及时、完整。
病历的保管
保存期限:门急诊病历保存期限为15年,住院病历保存期限为30年。
保存方式:纸质病历和电子病历并行保存,确保安全和可追溯性。
保存要求:病历应按照规定的格式和内容进行整理、归档,不得随意涂改、篡改、伪造。
保存责任:医疗机构应明确病历保存责任人,建立保存管理制度,定期检查保存情况。
病历销毁:达到保存期限的病历,经医疗机构负责人批准可销毁,销毁过程应有专人负责。
病历的借阅与复制
借阅手续:借阅病历需经科室负责人同意,并办理借阅手续,确保病历的完整性。
归还期限:借阅病历应在规定时间内归还。
病历的封存与启封
封存条件:在特定情况下,如医疗纠纷,病历应进行封存,确保其完整性和真实性。
启封程序:启封时应遵循相关规定,确保病历的合法使用。
附则
其他相关规定:包括病历书写的格式、内容和时限,电子病历的管理制度等。
建议医疗机构和医务人员严格遵守《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性,以维护医患双方的合法权益和提高医疗服务质量。