《病历书写基本规范》主要包括以下内容:
基本要求
病历是医疗活动中的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水或碳素墨水,计算机打印的病历应符合保存要求。
使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,错字用双线划在错字上并保留原记录。
书写内容
病历内容应包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
住院病历还包括入院记录、病程记录、医嘱、手术记录、出院记录等。
修改要求
上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历,修改时应注明修改日期和修改人签名,保持原记录清楚、可辨。
修改病历时不允许涂改,必须用红色墨水在错字上划双横线。
签名和日期
病历应由相应医务人员签名,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
日期和时间应使用阿拉伯数字,采取24小时制记录。
其他要求
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
出院病历一般应在7天内归档,特殊病历归档时间不超过10天,并及时报病案室登记备案。
加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时应由医护人员护送或由病案室专人复印。
发生医疗事故争议时,可以根据患者要求对病历进行封存,封存病历应有医患双方签字。
这些规范旨在确保病历的质量和安全,保护患者权益,防止医患双方发生误解和争执。各医疗机构和医务人员应严格遵守这些规范,确保病历书写的准确性和规范性。