《病历书写基本规范》是我国医疗机构病历书写的标准，旨在规范医疗行为，提高病历质量，保障医疗质量和安全。以下是对《病历书写基本规范》的详细解读：
一、基本要求
客观、真实、准确、及时、完整、规范：
病历内容应真实反映患者的医疗过程，包括问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等，并且书写要及时、完整、规范。
使用正确的墨水：
原则上使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，复写病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
使用标准规范的医学术语：
病历中应使用规范的中文医学术语，避免自创术语。
签署知情同意书：
需要患者本人签署知情同意书，若患者不具备完全民事行为能力，则由其法定代理人或授权人员签字。
二、门（急）诊病历书写及要求
内容全面：
包括患者基本信息、病历记录、检验检查报告、医学影像资料等。
及时记录：
急诊留观记录应重点记录留观期间患者的病情变化和诊疗措施。
三、住院病历书写内容及要求
详细记录：
包括入院记录、病程记录、术前小结、术后小结、会诊记录、死亡病例讨论记录等。
规范格式：
打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。
四、其他要求
病历修改：
修改病历应保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级审查：
实习医生书写的病历需由注册医生审阅并签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
法律依据：
病历作为医疗文书资料的总和，其性质和种类在法律上有明确规定，超出限定将不属于法定证据。
五、总结
《病历书写基本规范》对医务人员的病历书写提出了更高的要求，强调了病历的客观性、真实性、准确性和及时性。同时，规范也明确了电子病历的合法地位，简化了护理文书记录，细化了入院记录的内容，强化了手术安全管理，规范了内容的表达形式，扩大了医务人员注意义务的范围。这些措施旨在提高病历质量，保障医疗质量和安全，减少医患纠纷。