侵占罪刑事自诉状是指自诉人向人民法院提起诉讼，要求法院依法审理并追究被告人侵占罪的刑事责任所写的文书。以下是一个侵占罪刑事自诉状的范文：
侵占罪刑事自诉状
自诉人：[自诉人姓名]，性别[男/女]，[出生年月日]生，[民族]，[籍贯]，[文化程度]，[职业]，[工作单位]，[住址]。
被告人：[被告人姓名]，性别[男/女]，[出生年月日]生，[民族]，[籍贯]，[文化程度]，[职业]，[工作单位]，[住址]。
案由：侵占案。
诉讼请求：
1. 依法追究被告人侵占罪的刑事责任；
2. [其他请求，如赔偿损失、返还财物等]。
事实和理由：
自诉人认为，被告人违反刑法第二百七十条的规定，将代为保管的他人财物非法占为己有，数额较大，拒不退还。具体事实如下：[详细叙述被告人侵占财物的时间、地点、手段、情节、后果等，并引用刑法第二百七十条的规定，说明被告人的行为构成侵占罪]。
证据和证据来源：
1. [证据一]：[证据内容]，[证据来源]；
2. [证据二]：[证据内容]，[证据来源]；
3. [其他证据]。
尾部：
此致
[受诉人民法院名称]
自诉人：[自诉人签名]
[自诉时间]
附项：
1. [如有代理人，写明代理人姓名、职业、住址等]；
2. [如有其他附件，如证据材料、清单等，逐一列出]。
请注意，以上范文仅供参考，实际撰写时应根据具体案件情况调整内容，确保自诉状的内容真实、准确、完整。同时，自诉人应确保所提供的证据真实有效，以便法院能够依法审理案件。