理赔调查程序通常包括以下几个步骤:
初步核查
保险公司收到理赔申请后,会要求提交相关材料并进行初步核查。
详细调查
保险公司可能会通过第三方保险公估公司进行更详细的调查,包括以下几种方式:
查就诊记录:通过医院了解被保险人的就诊记录,要求提供病历、诊断证明、医疗费用清单等医疗文件。
查体检记录:与体检机构合作,了解被保险人的健康状况,调阅医院病案科或体检机构的记录。
查理赔记录:通过信息共享渠道,查询其他保险公司的理赔记录,询问被保险人是否在其他保险公司同时进行理赔。
走访面谈:针对复杂情况,走访亲属、朋友、医生、同事等,以了解更真实的情况。
内部数据查询
保险公司会查询自己的系统,查看被保险人的投保记录、过往理赔记录等,了解是否存在异常投保情况。
实地调查
对于复杂案件,调查人员会到事故现场进行勘查,例如在车险理赔中查看车辆碰撞痕迹、路况、事故现场周围环境等。
医院调查
涉及疾病或人身伤害理赔时,调查人员会调查医院病历,查看被保险人的既往病史、治疗过程、诊断是否合理等。
走访询问
调查人员会与被保险人的家人、朋友、同事、目击者等相关人员进行访谈。
面访
调查员会约报案人或被保险人见面,面对面地询问事故发生的经过,同时观察当事人的言行举止,以判断其陈述的真实性。
排查医保卡使用情况
调查员会查一查被保人之前去过哪些医院,看过什么病,寻找线索,必要时进行更为详尽的调查。
审核证明和资料
保险公司会对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,事故是否属于保险责任范围等。
核定保险责任
保险人在对事实进行查验和对各项单证审核后,及时作出是否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将结果通知被保险人或者受益人。
履行赔付义务
在核定责任的基础上,保险公司会与被保险人或者受益人达成赔偿或给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或给付保险金义务。
建议在申请理赔时,确保提交的材料真实完整,以便加快理赔流程。如果遇到复杂情况,积极配合保险公司的调查,提供必要的协助。