查房程序内容根据不同的场合和需求有所不同。以下列出两种常见的查房程序内容:
医师查房程序
听:住院医师对病情的介绍,包括体征观察、拟诊意见(印象)、诊疗计划、存在的问题和诊治难点、疑点,病情汇报系统全面,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
查:重点审查危重患者的诊断、诊疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗。进行五项检查:
询问病人症状、检查体征,并查看检验、检诊报告;
检查病历质量;
检查诊疗方案及医嘱执行情况;
检查医护人员“三基”水平;
查询病人对疗效的感受和意见。
问:结合病例与下级医师进行双向提问、答辩和解答。包括:
针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;
针对病历质量问题及医疗处置存在的质量问题进行提问,住院医师答辩;
科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。
讲:结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评,达到“三讲”要求:
结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);
结合具体病例讲解国内外医学进展;
结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。
解:解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。
护理查房程序
查房前准备:
用物准备:病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物;
环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私;
责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料;
护士衣着整洁、态度和蔼,了解查房站位:主查人在患者右侧;被查人在患者左侧;实习生在床尾。
流程:
查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的;
责任护士对患者进行病情汇报:包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术,给予的基本治疗等;
护理体检:全体人员共同到病房,由责任护士对患者进行护理体检(从上到下的顺序),包括询问患者年龄等,同时测量生命体征,了解患者意识状态,在测量生命体征的同时可观察到患者的体型,营养状况,面容与表情,局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。颜面部、颈部等详细检查;
主查人总结查房内容,对患者提出护理措施及建议。
这些查房程序内容旨在确保医疗活动的系统性、规范性和高效性,提高医疗质量和患者满意度。