医疗机构校验申请表是医疗机构向登记机关申请对其基本条件和执业状况进行检查、评估、审核时使用的专用表格。该表格旨在确保医疗机构遵守相关法律法规，并维持其执业质量和安全。
申请表内容
封面信息
申请单位（医疗机构全称）
登记号（医疗机构执业许可证上的登记号）
申请日期（填写完毕报登记机关校验的日期）
医疗机构简况及诊疗科目申请表
医疗机构名称（需符合卫生行政主管部门核准的全称）
所有制形式（如省属、地区属等）
隶属关系（根据设置单位确定）
主管单位名称（设置单位或系统内卫生主管部门的名称）
服务对象（如患者群体）
法定代表人或主要负责人信息（医疗机构拥有法人地位者填写其法定代表人情况）
诊疗科目及其他信息
诊疗科目代码及名称
医疗机构代码（按照相关规定填写）
人员名录（包括医技人员的身份证、资格证、执业证复印件）
提交材料
在申请医疗机构校验时，需提交以下材料：
1. 《医疗机构校验申请书》
2. 《医疗机构执业许可证》及其副本
3. 各年度工作总结（包括依法执业、医疗管理、感染管理等内容）
4. 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目及变更情况
5. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况
6. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况及卫生技术人员违法违规执业处理情况
注意事项
填写申请表前，请认真阅读相关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理。
表格中的信息需真实、准确、完整，确保符合相关法律法规要求。
如有变更或补充信息，应及时向登记机关报告并更新申请表。
通过以上信息，医疗机构可以了解如何正确填写并提交医疗机构校验申请表，以确保其执业活动的合法性和有效性。