标准程序检查单的填写应当遵循以下步骤和原则:
填写人员
通常由经检医务人员填写检查报告单。
在特殊情况下,必须由上级医务人员审核并签名确认。
填写完整性
检查报告单应逐项填写完整,确保没有遗漏。
字迹需要端正清楚,禁止涂改。
描述顺序
按照一定的顺序描述检查(图像)所见,并在必要时附上图片说明。
对于正常的情况,可以适当简化描述。
病变描述应详尽,以说明问题并如实反映情况为原则。
诊断意见
应提出明确的诊断参考意见。
在必要时,可以进行讨论,提出鉴别诊断及进一步检查的建议。
复查病例
对于复查的病例,应注意前后对比,并详尽描述病变的变化情况。
报告类型
除了检验报告和X线透视报告一般可写一份外,其他类型的报告如X线照片、特殊造影、其他影像检查、心电图检查、肺功能检查等,可能需要每份都写。
格式模板
可以使用一个简单的检查格式模板,包括检查日期、检查人员、检查项目、检查内容等,以及是否符合要求和备注栏目。
记录和评定
检查完毕后,应将检查结果填写在检查单填写记录中。
可以使用评定标准,如FI的比率=85%评定为“PI”(通过),NI的比率=100%评定为“NI”(不通过),以及其他说明。
通过遵循以上步骤和原则,可以确保标准程序检查单的填写既规范又准确,从而提高检查报告的质量和可靠性。