医保骗保查处程序主要包括以下几个方面:
调查阶段
查询社保卡:查看投保人的就诊记录,包括开什么药,进行了什么手术。
查看体检结果:查看投保人的体检报告,特别是投保以前与投保后的体检结果。
查看病例记录:投保人投保前后的病例,保险公司也会认真审查。
现场核实:如果涉及事故,保险公司会派人来现场核实。
大数据比对:录入信息后,保险公司会进行大数据比对,寻找异常情况。
处理阶段
责令退回基金:由人社部门责令骗取医保基金的医保服务机构或个人退还被骗取的医保基金。
罚款:对骗取医保基金的服务机构,可处2万元以下罚款,情节严重的可处2万元以上3万元以下罚款,并取消社会保险服务资格。
对个人处罚:对骗取医保基金的个人,可处500元以上1000元以下罚款,并计入社会信用信息相关系统。
移送司法机关:对于涉嫌犯罪的骗保行为,将按规定移送司法机关处理。
整改阶段
书面检查:责令医院进行书面检查,并按照医疗保险规定进行为期3个月的整改。
整改要求:整改期间不得收治参保病人,整改期满如达不到要求,将取消医院的医疗保险定点医疗机构资格。
法律依据
《刑法》第一百九十八条:对进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或没收财产。
《社会保险法》第二十七条:参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇。
通过以上程序,医保骗保行为将受到严厉的查处,以维护医保基金的合理使用和社会保险市场的秩序。建议公众在就医和理赔过程中,要如实提供相关信息,避免因骗保行为而受到处罚。