工程竣工验收申请表
一、基本信息
| 项目 | 内容 |
| --- | --- |
| 工程名称 | （填写工程名称） |
| 工程地址 | （填写工程地址） |
| 建设单位 | （填写建设单位名称） |
| 施工单位 | （填写施工单位名称） |
| 设计单位 | （填写设计单位名称） |
| 监理单位 | （填写监理单位名称） |
| 开工日期 | （填写开工日期） |
| 竣工日期 | （填写竣工日期） |
| 申请验收日期 | （填写申请验收日期） |
| 联系人 | （填写联系人姓名） |
| 联系电话 | （填写联系电话） |
二、工程概况
简要描述工程的规模、类型、结构形式、层数、栋数等基本信息。
三、施工与自检情况
施工单位自检情况 ：详细描述施工单位对工程的自检过程和结果，包括分部工程名称、评定等级、质量保证资料评定、观感质量评定等。施工安全评价书：
说明施工安全评价书的齐全性和符合情况。
工程款支付情况：
描述工程款支付是否符合协议约定的情况。
四、工程验收资料
技术档案和施工管理资料：
说明技术档案和施工管理资料的齐全性和符合情况。
重要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告：
描述进场试验报告的齐全性和符合情况。
监督抽检资料：
说明监督抽检资料的齐全性和符合情况。
五、其他需要说明的事项
如有其他需要特别说明的事项，如工程中存在的问题及整改情况、工程质量保修书等，请在此处详细描述。
六、验收意见
验收内容：
详细描述验收的具体内容，如工程质量、施工工艺、安全生产、环境保护等。
验收标准：
说明验收所依据的标准。
验收结果：
给出验收的最终结果，如合格或不合格。
备注：
如有其他需要补充说明的事项，请在此处填写。
七、签字盖章
施工单位意见：
由施工单位项目负责人签字并盖章。
监理单位意见：
由总监理工程师签字并盖章。
建设单位意见：
由建设单位项目负责人签字并盖章。
八、日期
填写申请日期、验收日期等相关日期。
注意
1. 表格中的内容应根据实际情况填写，确保信息准确无误。
2. 签字盖章部分应由相关负责人亲自签名并加盖公章，以确保申请的有效性。
3. 如有附件，请一并附上，以便验收人员全面了解工程情况。