管辖权异议上诉状范本如下：
标题：管辖权异议上诉状
上诉人（原审被告）：[上诉人姓名]，[性别]，[年龄]，[民族]，[住址]
被上诉人（原审原告）：[被上诉人姓名]，[性别]，[年龄]，[民族]，[住址]
案件：[案件名称]
一审法院：[一审法院名称]
案号：[案号]
上诉人因对[一审法院名称]作出的管辖权异议裁定不服，现提出上诉。
上诉请求：
1. [具体的上诉请求1]
2. [具体的上诉请求2]
3. [其他请求]
事实与理由：
[详细阐述上诉的事实和理由，包括为何认为原审法院无管辖权，以及法律依据和判例支持]
法律适用：
[阐述适用的法律条款和判例]
总结：
再次说明上诉的请求，并强调其合法性。
此致：[上诉法院名称]
上诉人（签名）：[上诉人签名]
日期：[填写日期]
请注意，以上范本仅供参考，实际撰写时应根据具体案件情况调整内容。