执业医师变更执业注册申请审核表
一、基本信息
| 姓名 | 医师资格级别 | 类别 | 医师资格证书编码 | 原医师执业证书编码 | 新医师执业证书编码 | 填表时间 |
| :--: | :----------: | :--: | :--------------: | :--------------: | :--------------: | :------: |
| | | | | | | 年月日 |
二、申请人信息
姓名：填写医师姓名
医师资格级别：选择执业医师或执业助理医师
类别：选择临床、中医、口腔或公共卫生
学历：填写与申请类别相应的最高学历
专业技术职务任职资格：填写医师、主治医师、副主任医师或主任医师等职称
申请执业机构名称及登记号：填写拟变更执业的医疗机构名称和登记号
三、变更信息
申请变更执业地点：填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
聘任科目：根据申请类别，按《医疗机构诊断科目名录》相应科目填写
四、其他材料
《医师资格证书》复印件：加盖原执业机构公章或机构主管部门公章
原《医师执业证书》
变更执业范围的材料：如拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历证明或培训考核合格证明等
跨类别变更执业范围的材料：如相应类别的《医师资格证书》及其复印件等
其他材料：如省级以上卫生行政部门规定的其他材料
五、签字盖章
申请人签字：申请人亲笔签名
原执业机构意见：原执业机构签署意见并盖章
拟执业机构意见：拟执业机构签署意见并盖章
注册主管部门意见：注册主管部门签署意见并盖章
注意事项
1. 本表供变更医师执业注册事项使用，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。
2. 填写内容较多时，可另加附页。
3. 所有材料需真实有效，如有虚假，将承担法律责任。
请按照上述格式和要求填写《执业医师变更执业注册申请审核表》，并确保所提交材料的真实性和完整性。如有疑问，请咨询当地卫生行政部门或相关机构。