送达回证是一种法律文书，用于证明相关法律文书已经送达给当事人。它通常包括以下要素：
送达文书名称：
如法院判决书、裁定书、调解书等。
送达文书文号：
文书的唯一标识号码。
受送达人：
接收法律文书的人的姓名或名称。
送达地点：
文书送达的具体地点。
送达方式：
文书是如何送达的，如直接送达、邮寄送达等。
送达日期：
文书送达的具体日期。
收件人签字或盖章：
受送达人或其同住的成年家属、代收人的签字或盖章，并注明收件日期。
见证人签名：
在送达过程中，有无人见证，见证人的签名和日期。
送达人签名：
执行送达的人的签名和日期。
备注：
其他需要记录的信息，如受送达人的关系、送达的特别说明等。
根据不同的法律文书和送达情况，送达回证的格式和内容可能会有所不同。例如，在刑事诉讼中，送达回证的格式和要求可能遵循刑事诉讼法的相关规定；在民事和行政诉讼中，则可能遵循民事诉讼法的相关规定。
```
送达回证
案由：__________
案号：__________
送达文书名称和件数：__________
受送达人：__________
送达地址：__________
送达日期：____年__月__日
受送达人签名或盖章：__________（签名/盖章）__________（日期）
代收人及代收理由：__________（签名/盖章）__________（日期）
见证人签名：__________（签名）__________（日期）
送达人签名：__________（签名）__________（日期）
备注：__________
```
请注意，这只是一个基本的样本，实际的送达回证可能会根据具体情况和法律要求有所不同。在准备送达回证时，应确保所有信息的准确性和完整性，并遵循相关的法律规定。