护理程序包括以下五个部分:
评估(Assessment)
护士会收集关于患者的全面信息,包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、生活习惯、心理社会状况、生长发育情况(针对儿童)以及系统的生理评估。
收集资料的分类包括主观资料和客观资料;评估方法包括交谈、观察、体检、查阅记录等。
资料收集内容包括:病人的基本资料;病人目前的症状和体征、病人对疾病的反应和健康期望;疾病史包括手术史、用药史、家族史、遗传史和过敏史;生理评估;日常生活能力评估;心理评估;社会评估。
评估的目的是为了识别患者的需求和问题。
诊断(Diagnosis)
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现有或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。
完整的护理诊断包括名称、定义、诊断依据及相关因素四个部分。
在评估阶段收集了所有必要的信息后,护士会分析数据,确定患者的健康问题。这些问题可能包括现存的或潜在的健康问题,以及生命过程中的正常变化。
诊断通常是以NANDA国际(North American Nursing Diagnosis Association)的护理诊断格式来表述。
计划(Planning)
护理计划包括排列护理诊断的优先顺序,与病人共同设定预期目标,制定护理措施和护理计划实施四个步骤。
护士会根据诊断结果制定护理计划,确保措施具有可行性和针对性。
实施(Implementation)
护士会准确、及时、灵活地实施计划,包括直接提供护理、协助完成、家属参与和病人自觉执行的过程。
实施过程通常在入院后1-2天内完成,由管床护士每天督促执行并检查结果,如实记录,确保准确性和及时性。
评价(Evaluation)
评价包括对护理诊断和计划的修改、实施效果的评价以及新资料的收集和记录。
评价的目的是确保护理措施的有效性,并根据评价结果进行必要的调整和改进。
通过科学地运用护理程序,可以提高护理质量,改善护患关系,促进护理人员的专业成长,并有助于提高整体护理服务水平。